Volltextveröffentlichungen (5)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Vertragsarztangelegenheiten; Chroniker-Zuschlag gemäß Nr 03212 EBM-Ä 2008 - Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen; chronische Krankheit; Dauerbehandlung; sachlich-rechnerische Richtigstellung; Vertragsärztliche Versorgung

• datenbank.nwb.de(kostenpflichtig, Leitsatz frei)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 15 (Kurzinformation)

  Vertragsarztrecht | Sachlich-rechnerische Berichtigung | Antrag einer Krankenkasse/Chronikerpauschale Nr. 03212 EBM (Quartal I/12)

Verfahrensgang

• SG Dresden, 27.11.2013 - S 11 KA 88/11
• LSG Sachsen, 08.07.2015 - L 8 KA 2/14
• BSG, 17.02.2016 - B 6 KA 63/15 B

Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (7)

• BSG, 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der Komplexleistung für die Betreuung …

  Auszug aus LSG Sachsen, 08.07.2015 - L 8 KA 2/14

  Dass die Kassenärztliche Vereinigung - in ihrer Funktion als allgemeine Vertragsinstanz - trotz des prinzipiellen Gleichordnungsverhältnisses zu den Krankenkassen bei der Feststellung von Schadensregressen wie auch bei der Durchführung von sachlich-rechnerischen Abrechnungsberichtigungen einer antragstellenden Krankenkasse gegenüber durch Verwaltungsakt entscheiden kann, ist in der Rechtsprechung inzwischen geklärt (…BSG, a.a.O., juris RdNr. 16 ff.; BSG, Urteil vom 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R - juris RdNr. 16 ff.).

  Mithin kann eine Krankenkasse, die sich auf ihr Antragsrecht beruft, die sachlich-rechnerische Richtigstellung bzw. die gezielte Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit von Abrechnungen gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung im Wege einer Anfechtungs- und Verpflichtungsklage durchsetzen (vgl. BSG, Urteil vom 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R - juris RdNr. 14; vgl. schon BSG, Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 30/10 R - juris RdNr. 20).

  Eine solche Klage kann - insbesondere wenn die Krankenkasse wie hier keinen konkreten Erstattungsbetrag aufgrund fehlerhafter Abrechnungen geltend macht - auch lediglich auf eine Verpflichtung der Kassenärztlichen Vereinigung zur Neubescheidung gerichtet sein (vgl. BSG, Urteil vom 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R - juris RdNr. 14).

  Vielmehr besteht im Regelfall ein Rechtsschutzbedürfnis der Krankenkasse, wenn über eine Auslegungsfrage betreffend eine Leistungsposition des EBM gestritten wird (vgl. BSG, Urteil vom 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R - juris RdNr. 14 unter Bezugnahme auf LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 16.07.2014 - L 9 KA 12/12 - juris, das über einen gleichgelagerten Fall zu entscheiden hatte).

  Rechtsverbindliche Präjudizwirkungen der hier ergehenden Entscheidung für die Rechtsverhältnisse zwischen der Beklagten und den betroffenen Vertragsärzten bestehen nicht (vgl. BSG, Urteil vom 28.04.2004 - B 6 KA 19/03 R - juris RdNr. 12; Urteil vom 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R - juris RdNr. 13).

  a) Inwieweit ein Antrag auf sachlich-rechnerische Richtigstellung formellen Anforderungen genügen muss, muss vorliegend nicht im Einzelnen geklärt werden (vgl. dazu LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 16.07.2014 - L 9 KA 12/12 - juris RdNr. 43 m.w.N.; zur Frist siehe jedoch BSG, Urteil vom 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R - juris RdNr. 18).

  Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen zwar in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben (ständige Rechtsprechung, siehe nur BSG, Urteil vom 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R - juris RdNr. 21 m.w.N.).

• LSG Sachsen-Anhalt, 16.07.2014 - L 9 KA 12/12

  Vertragsärztliche Versorgung - Voraussetzungen für die Abrechnung der …

  Auszug aus LSG Sachsen, 08.07.2015 - L 8 KA 2/14

  Vielmehr besteht im Regelfall ein Rechtsschutzbedürfnis der Krankenkasse, wenn über eine Auslegungsfrage betreffend eine Leistungsposition des EBM gestritten wird (vgl. BSG, Urteil vom 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R - juris RdNr. 14 unter Bezugnahme auf LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 16.07.2014 - L 9 KA 12/12 - juris, das über einen gleichgelagerten Fall zu entscheiden hatte).

  a) Inwieweit ein Antrag auf sachlich-rechnerische Richtigstellung formellen Anforderungen genügen muss, muss vorliegend nicht im Einzelnen geklärt werden (vgl. dazu LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 16.07.2014 - L 9 KA 12/12 - juris RdNr. 43 m.w.N.; zur Frist siehe jedoch BSG, Urteil vom 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R - juris RdNr. 18).

  Soweit die vorgenannte Vereinbarung weitere Detailregelungen enthält, z.B. die Verwendung eines Formulars vorgibt, handelt es sich um Ordnungsvorschriften, die nur im Interesse einer effektiven Verfahrensdurchführung bestehen (so auch LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 16.07.2014 - L 9 KA 12/12 - juris RdNr. 43).

  Dies widerspräche dem eindeutigen Gesetzeswortlaut ("in Dauerbehandlung sind"), der eine noch anhaltende (Dauer-) Behandlung verlangt (so auch LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 16.07.2014 - L 9 KA 12/12 - juris RdNr. 57).

• BSG, 19.10.2011 - B 6 KA 30/10 R

  Kassenzahnärztliche Vereinigung - Entscheidung über Berichtigungsantrag einer …

  Auszug aus LSG Sachsen, 08.07.2015 - L 8 KA 2/14

  Die gesetzliche Kodifizierung der Richtigstellungspflicht der Kassenärztlichen Vereinigungen in § 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V knüpft an entsprechende bundesmantelvertraglich vereinbarte Regelungen an (Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 30/10 R - juris RdNr. 13).

  Dieselbe Handlungsform steht der Kassenärztlichen Vereinigung gegenüber einer Krankenkasse zur Verfügung, wenn sie deren Antrag auf sachlich-rechnerische Richtigstellung ganz oder teilweise ablehnt (BSG, Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 30/10 R - juris RdNr. 16 ff.).

  Mithin kann eine Krankenkasse, die sich auf ihr Antragsrecht beruft, die sachlich-rechnerische Richtigstellung bzw. die gezielte Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit von Abrechnungen gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung im Wege einer Anfechtungs- und Verpflichtungsklage durchsetzen (vgl. BSG, Urteil vom 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R - juris RdNr. 14; vgl. schon BSG, Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 30/10 R - juris RdNr. 20).

 
• BSG, 28.04.2004 - B 6 KA 19/03 R

  Vertrags (zahn) arzt - keine notwendige Beiladung bei Richtigstellungsbegehren …

  Auszug aus LSG Sachsen, 08.07.2015 - L 8 KA 2/14

  Zwar kann eine Krankenkasse im Rahmen einer Klage auf sachlich-rechnerische Richtigstellung auch die Erstattung eines ggf. daraus resultierenden Korrekturbetrags geltend machen (z.B. BSG, Urteil vom 28.04.2004 - B 6 KA 19/03 R - juris RdNr. 14).

  Rechtsverbindliche Präjudizwirkungen der hier ergehenden Entscheidung für die Rechtsverhältnisse zwischen der Beklagten und den betroffenen Vertragsärzten bestehen nicht (vgl. BSG, Urteil vom 28.04.2004 - B 6 KA 19/03 R - juris RdNr. 12; Urteil vom 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R - juris RdNr. 13).

• BSG, 23.06.1994 - 4 RK 3/93

  Widerspruch - Belastender Verwaltungsakt - Klagefrist - Ablauf - Vorverfahren

  Auszug aus LSG Sachsen, 08.07.2015 - L 8 KA 2/14

  In den Fällen des § 78 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGG ist der Rechtsbehelf des Widerspruchs schlechthin nicht gegeben; es besteht "Vorverfahrensfreiheit" in dem Sinn, dass ein Vorverfahren weder durchgeführt werden muss noch stattfinden darf, sondern ausgeschlossen ist (BSG, Urteil vom 23.06.1994 - 4 RK 3/93 - juris RdNr. 25).

  Die Durchführung eines unstatthaften Vorverfahrens hat hier nicht dazu geführt, dass die Klagefrist versäumt wurde (dazu dass der Widerspruch eines Versicherungsträgers nicht in eine Klage umgedeutet werden kann: BSG, Urteil vom 23.06.1994 - 4 RK 3/93 - juris RdNr. 22; Urteil vom 20.10.1977 - 12 RK 18/76 - juris RdNr. 17).

• LSG Sachsen, 10.12.2014 - L 8 KA 15/13

  Arzneikostenregress bei Verstoß gegen Therapiehinweise des Gemeinsamen …

  Auszug aus LSG Sachsen, 08.07.2015 - L 8 KA 2/14

  Der gleichwohl ergangene Widerspruchsbescheid ist daher schon aus diesem Grunde aufzuheben (vgl. Sächsisches Landessozialgericht [LSG], Urteil vom 10.12.2014 - L 8 KA 15/13 - juris RdNr. 24 m.w.N.).
• BSG, 20.10.1977 - 12 RK 18/76

  Auszug aus LSG Sachsen, 08.07.2015 - L 8 KA 2/14

  Die Durchführung eines unstatthaften Vorverfahrens hat hier nicht dazu geführt, dass die Klagefrist versäumt wurde (dazu dass der Widerspruch eines Versicherungsträgers nicht in eine Klage umgedeutet werden kann: BSG, Urteil vom 23.06.1994 - 4 RK 3/93 - juris RdNr. 22; Urteil vom 20.10.1977 - 12 RK 18/76 - juris RdNr. 17).